Zorgkostenbeheersing
Met de inkoop van zorg hebben wij als zorgverzekeraar niet alleen de maatschappelijke taak om kwalitatief goede zorg in te kopen maar ook de opdracht om de zorgkosten te beheersen.
Dit doen we door jaarlijks naast afspraken over kwaliteit ook afspraken te maken met zorgaanbieders over de kosten. We sturen erop dat de totale kosten binnen de zorgkostenbegroting blijven. De ontvangen declaraties worden voor de betaling op tal van punten gecontroleerd. Daarnaast controleren we achteraf of zorgkosten terecht zijn gedeclareerd, of de nota’s kloppen en of er passende zorg is verleend. We werken bij onze controles zo efficiënt mogelijk door gericht te controleren op basis van goede risicoanalyses. En we zoeken de samenwerking met de verzekerde en de zorgaanbieder op om de administratieve last te beperken. Waar mogelijk werken we aan afspraken over controle in de keten, zoals bij zelfonderzoek en Horizontaal Toezicht.
Vermijden onterechte zorgkosten
Om de zorgkosten te beheersen, is het belangrijk goed te controleren of zorgkosten terecht worden gedeclareerd. Want onder de 5 miljoen nota’s die we afgelopen jaar ontvingen, komen ook foutieve nota’s voor. We doen ons best om de fouten zo vroeg mogelijk in het declaratieproces op te sporen zodat ongewenste uitgaven van zorggeld kunnen worden voorkomen. Als we er snel bij zijn, heeft de verzekerde er de minste hinder van. Voor de controles werken we samen met zorgaanbieders, klanten en landelijke partijen zoals Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). We maken ook gebruik van data die we beschikbaar hebben. Door onze controles haalden we in 2018 53 miljoen euro terug aan onterechte betalingen; 90 procent via controles achteraf, 5 procent via fraudeonderzoek en 5 procent via de medewerking van klanten.
Wij vragen onze verzekerden om hun binnengekomen zorgdeclaraties goed te controleren. Wanneer klanten vermoeden dat de rekening van hun zorgverlener niet klopt, kunnen ze dat eenvoudig online bij MijnCZ melden. In 2018 ontvingen we 22.708 meldingen van klanten. 41 procent daarvan was terecht. Daardoor kon 2,6 miljoen euro worden teruggevorderd. Ook leggen we rekeningen waarvan wij vermoeden dat ze niet kloppen voor aan onze klanten. Als een rekening daadwerkelijk fouten bevat, wordt deze niet betaald. Hiermee voorkomen we dat we achteraf geld moeten terugvorderen. In 2018 legden we 2.346 rekeningen voor aan onze klanten. 64 procent van de klanten hielp ons met controleren. We zien dat de bereidheid van verzekerden om bij de controle van zorgkosten mee te kijken hoog is. We onderzoeken momenteel hoe we het proces nog beter in kunnen richten.
Betere declaraties door Horizontaal Toezicht
Om onterechte zorgkosten terug te dringen, controleren we nota’s achteraf. Maar het kan ook slimmer door vooraf in het proces te kijken of de wijze waarop de nota’s tot stand komen goed is. Met Horizontaal Toezicht doen we precies dit. We krijgen meer inzicht en zekerheid over de registratie- en declaratieprocessen bij zorginstellingen vóórdat zij de declaraties naar ons toe sturen. Als deze processen juist zijn, zijn achterafcontroles niet meer nodig (met uitzondering van reguliere controles in het kader van fraude-onderzoek). Voor zowel de zorginstelling als ons scheelt dit werk. Er hoeven immers geen correcties en herziene facturen meer te worden verstuurd. Voor onze gezamenlijke klanten betekent het dat de nota’s in één keer goed gedeclareerd worden en dat er geen correcties op onder meer het eigen risico hoeven plaats te vinden.
In 2018 hebben we met Horizontaal Toezicht concrete resultaten behaald in het Laurentius Ziekenhuis in Roermond. Dit ziekenhuis ontvangt geen achterafcontroles meer op declaraties. Nog zes andere ziekenhuizen hebben in 2018 een intentieverklaring met CZ groep ondertekend om Horizontaal Toezicht toe te passen. Onze ambitie is om in 2020 80 procent van de ziekenhuizen door middel van Horizontaal Toezicht te controleren. CZ groep is één van de grondleggers onder Horizontaal Toezicht dat in de afgelopen twee jaar door Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) is uitgewerkt tot een landelijk toepasbaar controleframework.